裂红细胞系血液循环系统中的红细胞碎片[1]，由红细胞在血管内受机械性损伤所致。可见于微血管病性溶血性贫血、弥散性血管内凝血、肿瘤转移、人工瓣膜瓣周漏、HELLP综合征、恶性高血压等[2-4]。外周血中裂红细胞数量的增加对血栓性血小板减少性紫癜（thrombocytopenicpurpura , TTP）、溶血性尿毒综合征（hemolyticuremicsyndrome，HUS）等血栓性微血管病的诊断具有重要临床价值[5]。在此分享一例通过外周血红细胞形态学观察辅助诊断TTP-HUS综合征的临床案例。
患者朱某，男，20岁，因发热3天，血尿1天于2018年6月至我院急诊就诊。患者自述平素健康，无基础疾病，无药物过敏史。查体：血压130/85mmHg，脉搏80次/分，呼吸21次/分。面色苍白、巩膜黄染、咽部红肿、双肺呼吸音粗。
白细胞计数、单核细胞计数、CRP上升，提示细菌感染可能。同时出现正细胞正色素性贫血伴重度血小板减少。
全自动血细胞分析仪出现“单核细胞增多、未成熟粒细胞、贫血、血小板直方图异常及血小板减少”报警信息。血常规结果触发复检规则后仪器自动推片。
中性粒细胞大小不一，分类可见少量中、晚幼粒细胞，可能与感染相关。
异常红细胞形态以不规则红细胞碎片及盔形红细胞为主，占4.7%，均计入裂红细胞，血小板散在少见。根据2015年ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议，达到（+++）的程度，立即在报告中注明并通知医生。
蛋白尿伴隐血（++++），镜下RBC21-25/HPF。
天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、乳酸脱氢酶明显上升，结合珠蛋白明显下降，提示血管内溶血；尿素、肌酐、尿酸上升、估算肾小球滤过率下降，提示肾功能受损。
D二聚体升高，余正常，排除DIC。
Coombs试验阴性，排除自免溶贫；
红细胞G6PD活性、PK活性正常，血红蛋白相关检查均正常，排除血红蛋白病；
Hams试验阴性，PNH流式结果正常，排除PNH。
补体C3下降、C4正常，补体旁路途径激活可能。
ASO、RF正常。
各类自身抗体阴性，排除自身免疫病。
肾活检病理提示肾小球毛细血管襻皱缩状,节段襻内见血栓栓塞。
综合实验室检查，临床判断为TTP-HUS综合征，迅速进行相应治疗。
患者青年男性，病史短、起病急、发展快。以发热、血尿为首发症状，合并上呼吸道感染。实验室检查表现为贫血、血小板减少、外周血异常红细胞以裂红细胞为主且＞1%、乳酸脱氢酶升高、结合珠蛋白下降、Coombs试验阴性、排除自免溶贫、血红蛋白病、PNH，提示微血管病性溶血性贫血。肾脏损伤表现为肾功能不全，蛋白尿及镜下血尿，肾活检示动脉血栓性微血管病(thromboticmicroangiopathy，TMA)样病变。根据上述特点，临床考虑TTP/HUS综合征。
由于实验室未开展TTP或HUS的确诊检查，而病人情况危急，临床以症状入手结合已有的实验室检查，推测病因：
?患者C3下降、C4正常，考虑补体旁路途径过度活化，导致血管内皮细胞损伤，非典型溶血尿毒综合征可能大。
TMA按发病机制分为TTP、HUS及继发性TMA三大类。TTP的发生与血管性血友病因子裂解蛋白酶(ADAMTS-13)的绝对或相对不足相关[6]。HUS可分为感染诱发（腹泻后HUS和肺炎链球菌相关HUS）、补体调控异常、Thrombomodulin遗传缺陷相关、维生素B12代谢缺陷相关以及其他类型[7]。继发性TMA可发生于肺炎链球菌感染、心脏瓣膜病、恶性高血压、自身免疫性疾病、HIV感染、器官移植、转移性恶性肿瘤、怀孕期间的HELLP综合征和药物使用(环孢素、他克莫司、丝裂霉素、奎宁和噻氯吡啶)后[8]。
TMA是一组有着相同病理改变的异质性疾病，进展快而预后差，因此在未出现明显症状之前，通过实验室检查及时发现端倪显得尤为重要。其中外周血中裂红细胞数量增多对疾病具有重要提示作用。目前，新一代的血细胞分析仪可以提供裂红细胞的报警信息甚至定量分析结果，仪器法的优点在于快速、高值重复性好、阴性预测值高，但结果与人工镜检仍然存在一定偏差，且可能受红细胞体积的影响。随着人工智能的发展，数字化图像处理系统也应用到了外周血异常红细胞的识别和计数。该类系统对异常红细胞分类其敏感性因不同红细胞异常形态而异，必须特别关注敏感性较低的异常红细胞类型，谨慎对待仪器分类结果，必要时进行人工显微镜复检。
①TTP/HUS常以溶血性贫血、血小板减少、急性肾衰竭三联征为主要临床表现。
②TMA病因多样，发病机制复杂。aHUS与补体系统异常活化密切相关，补体旁路途径调节因子的检测及基因筛查对明确病因具有重要意义。血浆置换联合激素治疗能够缓解病情、改善预后，但临床仍需进一步验证其疗效及安全性。
③作为检验人员应重点关注血细胞分析仪的相关提示及外周血涂片中异常红细胞形态。
④临床医师需根据患者病史、症状和体征、相关实验室检查及患者对治疗的反应进行综合分析，作出及时准确的判断。
参考文献
[1]Bessis M. (1977)Blood Smears Reinterpreted. 92-94, Springerinternational, Paris, Berlin.
[2]Moake J. Thrombotic microangiopathies [J]. N Engl JMed.2002;347:589-600.
[3]Young Joo Park, Sang Pil Kim, Ho-Jin Shin, A Case ofMicroangiopathic Hemolytic Anemia after Myxoma Excision and MitralValve Repair Presenting as Hemolytic Uremic Syndrome [J]. JCardiovasc Ultrasound. 2016 Mar; 24(1): 75–78.
[4]Bain B.J. (2006a) Blood cell morphology in health and disease. In:Dacie and Lewis Practical Haematology (eds S.M. Lewis, B.J. Bain&I. Bates), 10th edn, 80-113. Churchill Livingstone Elsevier,Philadelphia, PA.
[5]L Palmer, CarolBriggs, S Mcfadden et al. ICSH recommendations for thestandardization of nomenclature and grading of peripheral blood cellmorphological features[J]. International Journal of LaboratoryHematology, 2015;37(3):287-303.
[6]Terrell DR, Williams LA, Vesely SK, et al. The incidence ofthrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: allpatients, idiopathic patients, and patients with severe ADAMTS-13deficiency[J]. J Thromb. Haemost, 2005, 3: 1432-1436.
[7]BASBAS N, KARPMAN D, LANDAUD, et al. A classification of hemolyticuremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura and relateddisorders [J].KidneyInt, 2006, 70 (3): 423?431.
[8]G. ZINI, G. d’ONOFRIO, C. BRIGGS, et al. ICSHrecommendations for identification, diagnostic value, andquantitation of schistocytes [J].International Journal of Laboratory Hematology.2011, 34(2):107-16.